1.13 HET RAPPORTEREN VAN VOORVALLEN

1.13. ACCIDENT REPORTING (ICAO Annex 13)

1.13.1 Het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen

1.13.2 De AAIU (Aircraft Accident Investigation Unit)

1.13.3 Meldingsplicht

1.13.4 AIR (Accident & Incident Register) 

ICAO schrijft in Annex 13 dat het doel van het onderzoeken van voorvallen het voorkomen van ongelukken is en niet om schuld of aansprakelijkheid aan te wijzen. 

1.13.1 HET MELDEN, ONDERZOEKEN EN OPVOLGEN VAN VOORVALLEN

Het verplicht en niet verplicht melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen in de burgerluchtvaart staat in VERORDENING (EU) Nr. 376/2014 VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 3 april 2014

Hieronder volgen een aantal punten uit deze verordening. Voor de volledige tekst zie: Zie VERORDENING (EU) Nr. 376/2014

(5) De ervaring leert dat ongevallen vaak worden voorafgegaan door veiligheidsgerelateerde incidenten en tekortkomingen die op het bestaan van gevaren voor de veiligheid wijzen. Veiligheidsinformatie is daarom een belangrijke bron voor het ontdekken van bestaande of mogelijke veiligheidsrisico's.

(6) Om de luchtvaartveiligheid te kunnen verbeteren, moet relevante informatie over de veiligheid in de burgerluchtvaart worden gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd, uitgewisseld, verspreid en geanalyseerd en moeten passende veiligheidsmaatregelen worden genomen op basis van de verzamelde informatie. 

(17) Organisaties moeten voorvalmeldingen die zijn afgeleid uit bijzonderheden over voorvallen die zijn verzameld in het kader van het systeem voor verplichte en, indien toepasselijk, vrijwillige melding, in een of meer gegevensbanken opslaan.

(18) Een voorval waarbij een in een lidstaat geregistreerd luchtvaartuig of een luchtvaartuig dat door een in een lidstaat gevestigde organisatie wordt geëxploiteerd, betrokken is, moet worden gemeld, zelfs al heeft het voorval zich buiten het grondgebied van die lidstaat voorgedaan.

(19) Informatie over voorvallen moet in de Unie worden uitgewisseld om de opsporing van feitelijke of potentiële gevaren te verbeteren.

(20) De doelstelling van de uitwisseling van informatie over voorvallen moet het voorkomen van ongevallen en incidenten in de luchtvaart zijn. De informatie-uitwisseling mag niet worden gebruikt om schuld en aansprakelijkheid toe te wijzen of om criteria vast te stellen voor veiligheidsprestaties. 

(27) De informatie in voorvalmeldingen moet worden geanalyseerd en de veiligheidsrisico's moeten worden opgespoord. Daaruit voortvloeiende passende maatregelen voor het verbeteren van de luchtvaartveiligheid moeten tijdig worden vastgesteld en uitgevoerd.

(33) Het veiligheidssysteem in de burgerluchtvaart is vastgesteld op basis van feedback en lessen die zijn getrokken uit ongevallen en incidenten. De melding van voorvallen en het gebruik van informatie uit voorvallen ter verbetering van de veiligheid zijn gestoeld op een vertrouwensrelatie tussen de melder en de entiteit die bevoegd is voor de verzameling en beoordeling van de informatie. Dit vereist een strikte toepassing van de regels inzake vertrouwelijkheid..............Ze mag alleen worden gebruikt om de luchtvaartveiligheid in stand te houden of te verbeteren, niet om schuld of aansprakelijkheid vast te stellen.

(35) Een melder of een in voorvalmeldingen genoemde persoon moet op passende wijze worden beschermd. Daarom moeten de voorvalmeldingen worden geanonimiseerd en mogen de gegevens betreffende de identiteit van de melder en van de in de voorvalmeldingen genoemde personen niet in de gegevensbanken worden ingevoerd.

(36) In de burgerluchtvaart moet ook worden gezorgd voor een „veiligheidscultuur” die spontane melding van voorvallen bevordert en zo bijdraagt tot de ontwikkeling van een „cultuur van billijkheid”.

(51) Sancties moeten in het bijzonder kunnen worden opgelegd aan iedere persoon of entiteit die, in strijd met deze verordening, onjuist gebruik maken van overeenkomstig deze verordening beschermde informatie; die nadeel berokkent aan de melder van een voorval of aan andere in voorvalmeldingen genoemde personen,

Artikel 1
Doelstellingen
1. Het doel van deze verordening is de veiligheid van de luchtvaart te verbeteren door ervoor te zorgen dat relevante veiligheidsinformatie met betrekking tot de burgerluchtvaart wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd, uitgewisseld, verspreid en geanalyseerd. 

Artikel 4
Verplichte melding
1. Door middel van de systemen voor verplichte melding overeenkomstig dit artikel melden de in lid 6 bedoelde personen de voorvallen die een belangrijk risico voor de luchtvaartveiligheid kunnen inhouden en die tot de hierna vermelde categorieën behoren:
a) voorvallen in verband met de vluchtuitvoering, zoals:

i) voorvallen in verband met botsingen;
ii) voorvallen in verband met starten en landen;
iii) voorvallen in verband met de brandstof;
iv) voorvallen tijdens de vlucht;
v) voorvallen in verband met de communicatie;
vi) voorvallen in verband met letsel, noodsituaties en andere kritieke situaties;
vii) voorvallen die verband houden met het arbeidsongeschikt worden van bemanningsleden of die anderszins met bemanningsleden verband houden, en
viii) voorvallen in verband met weersomstandigheden of in verband met beveiliging;

b) voorvallen in verband met technische voorschriften, onderhoud en herstelling van luchtvaartuigen, zoals:

i) constructiefouten;
ii) storingen in systemen;
iii) problemen in verband met onderhoud en herstelling;
iv) problemen in verband met voortstuwing (met inbegrip van motoren, propellers n rotorsystemen), en
v) problemen in verband met hulpaggregaten;
c) voorvallen in verband met luchtvaartnavigatiediensten en -faciliteiten, zoals:
i) botsingen, bijna-botsingen of potentiële botsingen;
ii) specifieke voorvallen in verband met luchtverkeersbeheer en luchtvaartnavigatiediensten (ATM/ANS);
iii) operationele ATM/ANS-voorvallen; 

d) voorvallen in verband met luchtvaartterreinen en gronddiensten, zoals:

i) voorvallen in verband met activiteiten en faciliteiten van luchtvaartterreinen;
ii) voorvallen in verband met de afhandeling van passagiers, bagage, post en vracht;
iii) voorvallen in verband met de afhandeling van luchtvaartuigen op de grond en daarmee verband houdende diensten.

2. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie zet een systeem voor verplichte melding op teneinde het verzamelen van de bijzonderheden over de in lid 1 bedoelde voorvallen te faciliteren.

Artikel 5
Vrijwillige melding
1. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie zet een systeem voor vrijwillige melding op teneinde het verzamelen te faciliteren van:
a) bijzonderheden over voorvallen die mogelijks niet in het systeem van verplichte melding worden opgenomen;
b) andere veiligheidsgerelateerde informatie die door de melder als een feitelijk of potentieel gevaar voor de luchtvaartveiligheid wordt beschouwd.

Artikel 6
Verzameling en opslag van informatie
1. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie wijst een of meer personen aan die de verzameling, beoordeling, verwerking, analyse en opslag van de bijzonderheden over overeenkomstig de artikelen 4 en 5 gemelde voorvallen onafhankelijk verrichten.

2. Met instemming van de bevoegde autoriteit kunnen kleine organisaties voorzien in een vereenvoudigd mechanisme voor de verzameling, beoordeling, verwerking, analyse en opslag van de bijzonderheden over de voorvallen. Zij kunnen die taken delen met soortgelijke organisaties, met inachtneming van de voorschriften inzake vertrouwelijkheid en bescherming overeenkomstig deze verordening.

Artikel 13
Analyse en follow-up van voorvallen op nationaal niveau
1. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie ontwikkelt een proces voor het analyseren van de voorvallen die overeenkomstig artikel 4, lid 2, en artikel 5, lid 1, zijn verzameld, teneinde na te gaan welke gevaren voor de veiligheid verbonden zijn aan de vastgestelde voorvallen of groepen voorvallen.
Op basis van die analyse bepaalt elke organisatie welke passende correctieve of preventieve maatregelen er eventueel nodig zijn om de luchtvaartveiligheid te verbeteren.

1.13.2 DE AAIU (AIR ACCIDENT INVESTIGATION UNIT)

Volgens Annex 13 van het verdrag inzake internationale burgerluchtvaart (Chicago, 1944) moet het onderzoek van luchtvaartongevallen en ernstige incidenten worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de staat waar het ongeval of het ernstige incident plaatsvond. Een staat kan de uitvoering van het onderzoek delegeren aan een andere staat of om bijstand verzoeken. In alle gevallen dient het onderzoek door een onafhankelijke veiligheidsonderzoeksinstantie te gebeuren.

In overeenstemming met Annex 13 is het niet het doel van het onderzoek van luchtvaartongevallen om schuld of aansprakelijkheid aan te duiden. Het enige oogmerk van het onderzoek en het eindverslag is de vaststelling van de oorzaken, en het definiëren van aanbevelingen om ongevallen en incidenten in de toekomst te voorkomen.

In België werd hiertoe volgens het KB van 8 december 1998 de autonome cel voor onderzoek van luchtvaartongevallen en –incidenten opgericht. Deze cel kreeg de naam Air Accident Investigation Unit (Belgium), afgekort AAIU(Be), en valt rechtstreeks onder de bevoegdheid van de federale overheidsdienst Mobiliteit en Vervoer en is functioneel onafhankelijk, in het bijzonder van het directoraat-generaal Luchtvaart. Deze cel werkt actief mee aan het tot stand houden en het verbeteren van de veiligheid binnen de burgerluchtvaart.

Sinds de Europese Verordening (EU) 996/2010 maakt deze cel ook deel uit van het Europees Netwerk van veiligheidsonderzoeksinstanties in de burgerluchtvaart (ENCASIA).

In principe is de onderzoekscel verplicht alle ongevallen en ernstige incidenten die zich met een luchtvaartuig hebben voorgedaan, te onderzoeken.

Wat zijn luchtvaartuigen?
Elk toestel dat in de dampkring kan worden gehouden ten gevolge van de reactiekrachten welke de lucht er op uitoefent met uitzondering van deze krachten op het aardoppervlak.

Bijlage II van de Europese Verordening (EG) nr. 216/2008 bevat echter een lijst van luchtvaartuigcategorieen die uitgesloten zijn van de onderzoeksplicht. Het bevat onder meer ultralichte motorluchtvaartuigen (ULM’s). Er kan toch beslist worden om ook ongevallen en ernstige incidenten met deze categorieën luchtvaartuigen te onderzoeken als men verwacht daar veiligheidslessen uit te kunnen trekken.

Wat is een ongeval?
Een ongeval is een voorval dat verband houdt met het gebruik van een luchtvaartuig en plaatsvindt tussen het tijdstip waarop een persoon zich aan boord begeeft met het voornemen een vlucht uit te voeren, en het tijdstip waarop alle personen die zich met dit voornemen aan boord hebben begeven weer zijn uitgestapt, en waarbij:

a) een persoon dodelijk of ernstig gewond raakt als gevolg van:

• het feit dat hij/zij zich in het luchtvaartuig bevindt; of
• direct contact met een onderdeel van het luchtvaartuig, inclusief onderdelen die van het luchtvaartuig zijn losgeraakt; of
• directe blootstelling aan de uitlaatstroom van de reactoren,
• behalve wanneer de letsels een natuurlijke oorzaak hebben, door de persoon zelf of door anderen zijn toegebracht, of wanneer de letsels verstekelingen treffen die zich
• buiten de ruimten ophouden die normaal voor de passagiers en het personeel bedoeld zijn; of

b) het luchtvaartuig schade of een structureel defect oploopt:

• waardoor afbreuk wordt gedaan aan zijn soliditeit, prestaties of vluchtkenmerken; en
• die normaliter ingrijpende herstelwerkzaamheden of vervanging van het getroffen onderdeel noodzakelijk zouden maken,
• behalve wanneer het gaat om motorstoring of motorschade en de schade beperkt is tot de motor, de motorkap of motoronderdelen, dan wel om schade die beperkt is tot de
• propellers, de vleugelpunten, de antennes, de banden, de remmen, de stroomlijnkappen of tot deukjes of gaatjes in de vliegtuighuid; of

c) het luchtvaartuig vermist wordt of volledig onbereikbaar is.

Wat is een incident?
Een incident is een voorval dat verband houdt met het functioneren van een luchtvaartuig en dat afbreuk doet of zou kunnen doen aan veilige vluchtuitvoering, met uitzondering van een ongeval.

Wat is een ernstig incident?
Een ernstig incident is een incident dat zich voordoet onder omstandigheden die erop wijzen dat bijna een ongeval heeft plaatsgevonden.

1.13.3 MELDINGSPLICHT

De piloot, eigenaar of luchtvaartterreinoverste is verplicht elk ongeval of een ernstig incident onmiddellijk en telefonisch te melden aan de AAIU(Be) zodat een onderzoeker ter plaatse kan komen indien hij van oordeel is dat dit nodig is (zie nummer onderaan deze pagina).

Behalve in geval van dringende noodzakelijkheid is het verboden een luchtvaartuig dat betrokken was bij een ernstig incident of ongeval te verplaatsen of er voorwerpen of onderdelen van weg te nemen zonder daartoe toestemming te hebben bekomen van de AAIU(Be) onderzoekers.

Als het ongeval of incident zich bovendien voordeed op een luchthaven of in de omgeving ervan is een luchtvaartterreinoverste of zijn plaatsvervanger verplicht om het onderstaand formulier ACCID-01 in te vullen. Dit moet binnen 24 uur verstuurd worden naar de AAIU(Be),

• ofwel per e-mail naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. (link stuurt een e-mail)
• ofwel per post naar AAIU(Be) - City Atrium - Vooruitgangstraat, 56 – 1210 Brussel
• ofwel per fax naar het nummer 02 277 42 60

Contact
Air Accident Investigation Unit (Belgium):
Tel: +32 (0)2 277 44 33
GSM: +32 (0)476 76 18 65

Indien AAIU niet bereikbaar via bovenstaande nummers, dient BRUSSELS A.C.C. verwittigd te worden;
Tel: +32 (0)2 206 27 21
Tel: +32 (0)2 206 27 22​
zij nemen dan verder contact op met de onderzoeker van dienst.

1.13.4 ACCIDENT & INCIDENT REGISTER (AIR)

De Verordening (EU) nr. 376/2014 voor het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart is sinds 15 november 2015 van kracht vanwege de verordening is ook de kleine (niet commerciële) luchtvaart verplicht om voorvallen te melden.

Een luchtvaartvoorval is elke veiligheid gerelateerde gebeurtenis die:

• een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar brengt of zou kunnen brengen,
• in het bijzonder een ongeval of een ernstig incident omvat.

 Gemeld moet worden:

• Een botsing tussen een luchtvaartuig en een ander luchtvaartuig, een voertuig of een ander object op de
  grond
• Een harde landing met schade.
• Brand, explosie, rook of toxische of schadelijke dampen, ook al werd de brand geblust.
• Een blikseminslag met als gevolg schade aan het luchtvaartuig.
• Het verliezen van een onderdeel van het luchtvaartuig tijdens de vlucht.
• Verlies van controle over de stuurvlakken,
• Asymmetrie van kleppen
• Een bijna-botsing (airprox)

Alle accidenten, incidenten en voorvallen moeten gemeld worden via de website https://www.aviationreporting.eu/

Daarenboven vragen we om een voorval ook via het veiligheid-managementsysteem (rood boek) van je zweefvliegclub of het AIR meldformulier van de Liga van Vlaamse Zweefvliegclubs te melden. De  - anonieme - login voor jouw club is beschikbaar bij de veiligheidscoordinator in jouw club.