2.3 ELEMENTAIRE LUCHTVAART PSYCHOLOGIE

De psychologie bestudeert wat de mens denkt en doet. Het doel ervan is het verwerven van kennis omtrent het doen en laten van mensen in gewone en bijzondere omstandigheden. Welke bewuste of onbewuste motieven, emoties en gedachten brengt een mens tot bepaalde handelingen. Bij luchtvaart psychologie gaat het om het verzamelen van kennis en het leveren van advies op het gebied van het menselijk gedrag in de luchtvaart. Wat zijn de menselijke factoren bij een ongeluk? Hoe komen vergissingen tot stand en wat moet je doen om ze te voorkomen?

In 2009 is het vak human performance bij het zweefvliegen ingevoerd. Human performance bestudeert wat de mens kan, waar zijn beperkingen liggen en waardoor het soms fout gaat. We bestuderen de menselijke fouten om ze te voorkomen. Het doel is om het aantal ongelukken terug te brengen.

Wanneer leiden vergissingen tot ongelukken?

We hebben al gezien dat ons oog ons kan bedriegen, dat het evenwichtsorgaan soms foute informatie geeft en dat bij vermoeidheid we minder alert zijn. Gelukkig leiden lang niet alle vergissingen tot ongelukken. Ongelukken zijn meestal het gevolg van een samenloop van een aantal fouten. Ze zijn het gevolg van een hele keten vergissingen. Uit onderzoek blijkt dat één vergissing zelden tot een ongeluk leidt. Meestal is er sprake van een hele keten van oorzaken. Zo ontstaat een situatie die wel het Zwitsers gatenkaasmodel genoemd wordt (het James Reason-model). Alleen wanneer alle gaten (vergissingen en fouten) op een rij komen te staan, leidt dit tot een ongeval. Veel ongelukken ontstaan na een keten van drie of vier menselijke vergissingen. Was één daarvan niet gebeurd dan had het ongeval niet plaatsgevonden.

Van ongevallen kun je leren. Je ontdekt dan de gaten in het systeem waar het ongeval nog voorkomen had kunnen worden. Je kunt ook veel leren van bijna-ongevallen en van technische fouten aan zweefvliegtuigen die worden ontdekt bij het onderhoud. Voor de veiligheid is het funest als iemand een fout maakt en uit schaamte daarover niets meldt. In een club moet een open cultuur zijn voor het bespreekbaar maken van fouten met het doel om er van te leren. Dat moet  gewaardeerd worden en niet worden bestraft. Alleen zo kunnen we de veiligheid verbeteren en voorkomen dat soortgelijke gevallen zich weer voor doen. Dat is ook het doel van het bespreken van voorvallen bij 'Het Breukstukje' in het blad Thermiek.

De les van de Herald of Free Enterprice

De Herald of Free Enterprise was een Britse veerboot die in 1987, vlak na vertrek uit de haven van Zeebrugge, kapseisde. De ramp had 193 doden tot gevolg. Zie: http://nl.wikipedia.org/wiki/Herald_of_Free_Enterprise en zie instructie zweefvliegen H.3 Het opleiden 3-71. Dit ongeluk heeft een aantal kenmerken die typerend zijn voor veel andere ongelukken. Analyse van de ramp leert dat er sprake was van een hele keten van vergissingen en fouten die uiteindelijk leidde tot het ongeval. Door een menselijke vergissing bleef de boegdeur open staan, er was haast om weer op het juiste tijdschema te komen, er werd te snel de haven uitgevaren waardoor de boeg dieper kwam te liggen dan normaal, de ballasttanks waren nog niet leeg waardoor het schip ook dieper lag en er was sprake van alcoholgebruik. Het wegvaren met een open boegdeur had niet tot een ongeluk hoeven te leiden als er met normale snelheid gevaren was, of als de ballasttanks wel al helemaal leeg waren geweest. Op dat moment stonden alle gaten van het voorbeeld van de gatenkaas in elkaars verlengde en kon het ongeluk plaatsvinden. Het doel van het bestuderen van menselijke vergissingen is om ze te voorkomen. Wanneer we weten hoe ze ontstaan kunnen we leren ze te voorkomen.

Bij het bestuderen van zweefvliegongelukken kom je vaak zo'n keten tegen. Het volgende ongeluk kom je geregeld in de verslagen tegen.

Het onderbreken van de reeks verkeerde beslissingen wordt groter naarmate er bij de zweefvliegvereniging aandacht besteed wordt aan o.a.:

1. Een goede clubcultuur met betrekking tot vliegveiligheid;

2. Het gebruik van veilige vliegtuigtypen;

3. Goede naleving van de regels en de voorgeschreven procedures;

4. Goede uitvoering van onderhoud aan het vliegtuig en de startmiddelen;

5. Goede opleiding en training van de zweefvliegers;

6. Goede veiligheidsopvatting van de piloot.

Hopelijk zie je direct welke afbeelding veiligheidsfouten laat zien en welke afbeelding laat zien hoe het hoort. Welke fouten constateer je? Het zijn er vijf, zoek alle vijf eens op. Wanneer binnen de club de aandacht voor de veiligheid vermindert dan kun je op de startplaats één of meer van de volgende fouten zien:

1. De startkar moet naast of achter de startende kisten staan. Staat de kar ervoor dan zou een uitbrekend zweefvliegtuig de kar kunnen raken. Bij een startkar lopen altijd zweefvliegers of passagiers rond. Met de startkar voor de vliegtuigen loop je het risico dat iemand voor de startende kisten komt. Op Salland hebben ze een afzetting met een rood-wit lint bij de startkar. Dit voorkomt dat mensen onbedoeld het startterrein oplopen.
2. De chutes mogen nooit in het verlengde van een zweefvliegtuigtip liggen. Het vliegtuig moet vrij - zonder risico dat de tip achter de chute haakt en de kabel mee neemt - kunnen starten.
3. De kabel die nog niet gebruikt wordt, hoort los van de chute te zijn. Als de lierman de verkeerde kabel inliert is er het risico dat de kabel iemand meesleurt.
4. Het startterrein moet 50 m breed zijn. Op het linker plaatje is er te weinig ruimte tussen startterrein en het landingsveld.
5. Links ontbreekt de landings T.

Hoe consequent is de club in het naleven van de veiligheidsregels? In de buurt van startende kisten behoort alleen de vlieger en de aanhaker te zijn. Even en praatje maken met de zweefvlieger die al in de kist klaar zit om te starten is leuk, maar het bevordert de veiligheid niet. De vlieger moet zich concentreren op zijn vlucht. Hij moet de checklist zorgvuldig uitvoeren. Starten terwijl je niet gecheckt hebt of de kleppen in de lock zitten, loopt meestal goed af, maar niet altijd. Word de vlieger onderbroken dan begint hij opnieuw met zijn checklist..

Denk vooruit! Na een regenbui worden de vleugels en de kap schoongemaakt voor er weer gestart wordt.  Hoe zorgvuldig gebeurt dit, want als de lierman een beetje vlot wegliert, dan vliegen de druppen snel van de vleugels en voordat je boven ontkoppelt hebt is de beslagen kap allang weer schoongeblazen. Dat klopt, maar denk altijd een paar stappen vooruit. Wat als...... Wat als de kabel op 30 meter knapt. Dan moet je bijprikken met een beslagen kap en dat vergroot de kans op desoriëntatie. De vleugels hebben een verslechterd profiel. Je ziet de grond en obstakels niet duidelijk. De kans op brokken is dan ineens groot.

Denk bij het starten ook altijd even voor uit. Wat doe ik als de kabel op lage hoogte breekt? Waar zet ik dan de kist neer? Kijk voor de start waar genoeg ruimte is.

Preventie trainingen De veiligheid in de grote luchtvaart in Europa zit nu op een hoog niveau. Slechts één op de 4 miljoen vluchten binnen de EU loopt fataal af. De piloten in Europa krijgen een uitgebreide training in het voorkomen van ongelukken.

Ik ben een keer mee geweest naar een sim-oefening van KLM-piloten. Vier keer per jaar krijgen ze een simulator-oefening van een hele dag. De keer dat ik mee mocht, werden de noodsituaties cockpitbrand en windshear in de praktijk getraind. Terwijl de gezagvoerder en de piloot met de vlucht bezig waren, kwam er opeens rook onder het instrumentenbord te voorschijn. Direct werden de zuurstofmaskers opgezet en werd er volgens een checklist gewerkt om de brand te bestrijden. Bij de oefening windshear werd er geoefend wat er gebeurt als bij onweer vlak voor de landing de wind ineens 180° draait.

De vlieger wordt geleerd om het belangrijkste eerst te doen. AVIATE, NAVIGATE EN COMMUNICATE. Als de werkdruk hoog is, moet je prioriteiten stellen. Allereerst aviate, stuur, probeer het toestel weer onder controle krijgen. Daarna navigate, zoek een plaats om te landen Vervolgens communicate. Pas als aviate en navigate geregeld is, dan ga je, als dat nodig is, via de radio communiceren.

Tijdens een zomerkamp van de FAC in Duitsland op het zweefvliegveld Oerlinghausen, zag ik dat daar een opfriscursus aan instructeurs gegeven werd. Ze kregen elke dag theorielessen en daarna praktijkoefeningen. Terwijl het heerlijk thermisch weer was en wij schitterende vluchten maakten, deden zij de hele dag niets anders dan oefeningen kabelbreuk. Op alle mogelijke hoogten werd de tweezitter eraf getrokken. Beroepspiloten moeten geregeld noodsituaties oefenen, net zoals die Duitse instructeurs op die opfriscursus. Waarom doen ze dat? Men is er achter gekomen dat je door oefening kunt leren om juiste beslissingen te nemen en foute gewoontes achterwege te laten.

Ook heeft men in kaart gebracht welke houdingen gevaarlijk zijn en moeten worden veranderd.

Bron: PHAK; Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge. Chapter 17

Ben je je bewust van een riskante houding dan kun je hem ombuigen naar een goede houding:

Riskante houdingen zorgen ervoor dat iemand meer risico neemt tijdens het vliegen. Zeker als er sprake is van twee of meer van die riskante houdingen. Bij een onderzoek onder piloten waarvan de helft bij een ongeval betrokken was, kwamen de volgende kenmerken naar boven van piloten die vatbaar zijn voor ongevallen. Zij:

1. minachten regels;
2. overtreden ook vaak de verkeersregels;
3. behoren vaak tot de groep die graag spanning en avontuur zoekt;
4. reageren meer impulsief dan weldoordacht;
5. hebben minachting voor informatie van bijvoorbeeld verkeersleiders of instructeurs.

De piloten die nooit bij een ongeval betrokken waren, bleken meer kennis van veiligheid te hebben. Ze werden beschouwd als ijverig en als mensen die goed kunnen samenwerken. 

© Dirk Corporaal, laatste update 4-1-2014